Взять и всё передать. Поправки в Закон об ОМС вызывают много вопросов

Вчера Госдума рассмотрела в первом чтении законопроект о внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании», вызвавший немало критики. Он появился в сентябре в ходе подготовки проектов федерального бюджета и бюджета ФФОМС на предстоящие 3 года.

Помимо давно назревших вопросов, таких как запуск системы обязательного медицинского страхования в новых регионах и обеспечение процедур информационного взаимодействия в отношении иностранцев, законопроект внезапно предложил предоставить руководителям субъектов Российской Федерации право принимать решение о передаче функций страховых медицинских организаций территориальным фондам. И это предложение накалило страсти в преддверии рассмотрения законопроекта.

Результат тот же, но с издержками

В чём суть предлагаемых изменений? С начала 1990-х и на протяжении 30 лет в России последовательно продвигается и закреплена законодательно система обязательного медицинского страхования, в которой роль связующего звена между её субъектами отведена страховым медицинским организациям. Именно они оценивают качество оказанной пациентам медицинской помощи и, если выявляются нарушения, применяют меры финансового воздействия к медучреждениям, в том числе в виде полной либо частичной неоплаты некачественно оказанных услуг. Они же защищают права застрахованных лиц, работая с жалобами и участвуя в судебных разбирательствах.

Сейчас система ОМС отлажена и работает: территориальные фонды проводят проверки страховых компаний, а те, в свою очередь, проверяют больницы и защищают пациентов.  Поэтому неплохо было бы понять, к какому результату предполагается прийти в результате передачи функций страховых компаний фондам.

На поверхности явно лежит идея избавиться от «жадных»  страховщиков, поскольку те получают на ведение дела от 0,8 до 1,1 % от суммы средств, поступивших по дифференцированным подушевым нормативам. Всё выглядит просто и незатейливо: вот он, резерв для совершенствования системы ОМС, для дополнительного финансирования больниц. Но позволят ли предложенные изменения в случае их принятия достичь таких целей?

Нововведения законопроекта в сути своей сводятся к простой формуле: взять и всё передать. Ведь территориальные фонды ОМС должны будут выполнять всё то же самое, что сейчас делают страховые компании. Логично, что для выполнения тех же функций (и в том же качестве) им понадобится примерно то же самое количество специалистов и материальных ресурсов (оборудованные рабочие места, средства на выплату заработной платы и т. п.). В итоге должен получиться такой же результат, который сейчас обеспечивают страховые компании, но с неизбежными издержками на становление всех процессов, поскольку территориальные фонды ранее такой работой не занимались и в моменте не имеют ни средств, ни персонала для неё.

Ещё раз: будет создана та же система, что уже реально работает, но в другой структуре и за немалые дополнительные вливания средств.

При этом есть нюанс. Функционал страховых компаний определяется договором, который каждая из них заключает с территориальным фондом ОМС по утверждённой форме. Очевидно, что территориальный фонд сам с собой договор заключить никак не сможет, а значит, права и обязанности фонда, взявшего на себя функционал страховых компаний, остаются неопределёнными.

За жёстко ограниченный процент

Адепты идеи экономии бюджетных средств непременно отметят, что не будет, мол, необходимости кормить ненужных посредников в виде страховых компаний — всё будут делать сами территориальные фонды. Допустим, так. Но сколько это будет стоить?

И вот здесь начинается самое интересное — вознаграждение страховых компаний жёстко ограничено законом (те самые 0,8–1,1 %), тогда как для территориальных фондов такого ограничения в законе об ОМС просто нет. Идея взаимодействия со страховыми компаниями простая: вот вам ваш процент, а вы уж там крутитесь, как можете. Не справитесь — уйдёте. В этой системе неэффективные игроки поглощаются либо просто покидают рынок. Смогут ли территориальные фонды работать таким же образом (за жёстко ограниченный процент) и какие механизмы воздействия будут к ним применимы?

Ну, и преимущества конкуренции в случае со страховыми компаниями работают, предоставляя гражданам право выбора страховщика. А если передать функции страховых компаний территориальным фондам, они благополучно исчезнут.

Для системы удобно

Защитники законопроекта уверенно указывают, что страховые компании отнюдь не являются необходимым звеном для ведения экспертной работы — тех самых проверок больниц на предмет выявления нарушений, когда пациента лечат от того, чем он ещё не заболел. Говорят, что все эксперты внесены в реестр и им всё равно, с кем работать — со страховыми компаниями или с территориальными фондами. На первый взгляд, убедительно. Однако дьявол в деталях.

Во-первых, эксперт, внесённый в реестр, вправе провести экспертизу, но не обязан это делать. Иными словами, если некий включённый в реестр врач имеет свободное время и желание подзаработать, он может взяться за экспертизу. А не имеет — может и не взяться. Страховые компании, понимая это обстоятельство, нанимают врачей-экспертов в свой штат, и даже в небольшой компании их количество составляет несколько десятков. А вообще, в отдельно взятом регионе экспертов больше сотни. При этом важно понимать, что страховые компании кровно заинтересованы в сокращении издержек, и если работу с экспертами можно было бы оптимизировать, то они давно бы это сделали.

Следовательно, для успешного выполнения новых функций территориальным фондам ОМС неизбежно придётся значительно увеличить численность персонала за счёт врачей-экспертов. В противном случае снизится уровень проверок деятельности больниц.

Во-вторых, музыку заказывает тот, кто платит. Будут ли врачи-эксперты, работающие с территориальными фондами, должным образом мотивированы для проверки медицинских организаций, если фонды подведомственны региональным властям, как и региональные исполнительные органы в сфере здравоохранения, которым подчиняются больницы? Ведь получается, что участники системы будут проверять сами себя. Для системы это удобно. А для пациентов?

Губернатор решает единолично

Люди, знающие законодательство, понимают, что одного решения о передаче функций страховых компаний территориальным фондам будет недостаточно. Так, обязательное медицинское страхование, как следует из самого определения, является страховой деятельностью. А она подлежит обязательному лицензированию, при этом субъекты страхового дела должны удовлетворять требованиям финансовой устойчивости. Лицензия на осуществление страхования выдаётся Банком России. Ни один территориальный фонд такой лицензии не имеет и получить её в существующем правовом поле, судя по всему, не сможет вследствие специфики действующего порядка. 

Любопытен и механизм принятия решения о передаче функций страховых компаний территориальным фондам, а точнее его полное отсутствие. Законопроект не содержит ни единого критерия, — ни качественного, ни количественного, ни процедурного, — руководствуясь которыми, глава региона должен принимать такое решение. Формально получается, что любой губернатор в любой момент может единолично решить и за страховые компании, и за территориальный фонд (напомним, законопроект предусматривает лишь уведомление субъектов ОМС о принятом решении в течение 14 дней после его принятия без каких-либо предварительных консультаций).

Не менее чем на три года

После принятия решения о передаче полномочий страховым компаниям оставляют целый год работы (уведомив «…не позднее чем за год…»). Видимо, предполагается, что за год территориальный фонд должен найти технические возможности для полноценного воспроизведения функций страховых компаний — обзавестись дополнительными офисами и персоналом, изыскав на это средства.

Что же будут делать специалисты страховых компаний, которым пообещали, что через год они станут безработными? Правильно, искать работу и увольняться. Как страховщики будут дорабатывать этот год в условиях системного оттока персонала, неизвестно. Зато очевидными становятся перспективы деградации системы ОМС в переходный период.

Передавать функции, как указано в законопроекте, предполагается на срок «…не менее чем на три года…» Что будет потом, когда эти три года истекут, умалчивается. И не зря. Если лицензией на осуществление обязательного медицинского страхования, которую выдаёт Банк России страховым организациям, не пользоваться, то её по закону отзывают. То есть уже через год страховых компаний в регионе просто не останется.

Соответственно, если по прошествии трёх лет скажут – нет, не получилось/не понравилось, давайте всё вернём назад, то как восстанавливать функционирование страховых медицинских организаций?

Понятно, что первыми благополучно вымрут региональные страховые компании, между прочим, весьма немаленькие налогоплательщики в тех самых регионах. На их место придут компании федерального уровня. Но вот вопрос. Предположим, федеральная страховая компания «А» до передачи полномочий территориальному фонду имела в данном регионе условные 100 тысяч застрахованных, а федеральная страховая компания «Б» там же — условный 1 миллион застрахованных. При передаче полномочий эти компании всех застрахованных потеряют. А если через три года им внезапно предложат вернуться, как между ними распределят этих застрахованных?

Так в чём же цель?

Подведём итоги. В первом приближении следует, что ни содержание ОМС, ни экономика процессов в этой сфере от предлагаемой реформы ничего не выиграют. Те средства, что сейчас получают страховые компании, будут благополучно перераспределены территориальным фондам.

С учетом отсутствия в законе каких-либо лимитов есть вероятность того, что расходы территориальных фондов ОМС будут выше, чем расходы на ведение дела страховых компаний. Но сверх этого добавятся немалые затраты на развитие инфраструктуры и увеличение штата работников, усугубляемые необходимостью оперативно развить новый функционал в ограниченный период времени (год).

Сокращение затрат видится реальным только за счёт прямой экономии на объёме выполняемых функций. Меньше проверок — меньше информационного взаимодействия, меньше прямой доступности для взаимодействия с застрахованными по ОМС. А это прямой путь к резкому снижению качества медицинской помощи и ухудшению положения пациентов.

Так в чём же действительная цель предлагаемых изменений? Кому выгодно создать условия для возложения дополнительной нагрузки на бюджеты, внести хаос в надёжно работающую систему ОМС и создать предпосылки для ухудшения положения пациентов в наше не самое простое время?